דליפת שתן במאמץ (Stress Urinary Incontinence)



דליפת שתן המתרחשת תוך הפעלת לחץ תוך בטני, במצבים כמו: שיעול, עיטוש, צחוק, הרמת משא וכו'.
דליפת שתן במאמץ שכיחה בנשים בהריון ולאחר הלידה, וכן מופיעה בשכיחות גבוהה בנשים בנות 40 ומעלה , ללא קשר ללידה.
דליפת השתן במאמץ בהריון ולאחר הלידה היא בד"כ הפיכה.
כ – 40-50% מהנשים בהריון מדווחות על דליפת שתן במאמץ בדרגות חומרה שונות ורק 5-10% ממשיכות להתלונן לאחר הלידה.
במידה ודליפת השתן מתמידה לאחר הלידה - מומלץ לפנות להערכה וטיפול רפואי.
גם ספורטאיות מדווחת על דליפת שתן במאמץ, בעיקר אלו הקופצות, רצות או מרימות משקלות.


ברור דליפת שתן במאמץ

הטיפול בדליפת שתן במאמץ מותאם ע"פ חומרת הבעיה ורצונה של האשה לבחירת טיפול המתאים לאורח חייה. על מנת לאמוד את חומרתה של דליפת השתן משתמשים בשאלונים מיוחדים המעריכים את מידת הבעיה, וכן את השפעתה על איכות חיי הנבדקת.

לצורך הערכה מדוייקת של בעיות השליטה בשתן נעשית הבדיקה האורודינמית.
בדיקה זו חשובה לאבחון מצבי דליפת שתן שונים, דרגת חומרתם, וכן יכולת הכווץ של שריר השלפוחית (דטרוזור) לייצר השתנה יעילה בנוסף נבדק גם באופן עקיף העצבוב של השלפוחית.
הבדיקה נעשית כאשר החולה ערנית ואינה כרוכה בכאב, וחייבת להתבצע כאשר אין זיהום בשתן. לבדיקה האורודינמית מספר שלבים:
בשלב הראשון נמדדת זרימת השתן ללא כל צורך בצינטור (ללא קטטרים).
בשלב השני מכניסים קטטרים עדינים לשלפוחית ולנרתיק (או הרקטום) באופן סטרילי וממלאים את השלפוחית. תוך כדי הבדיקה נשאלת הנבדקת על תחושותיה (תחושה ראשונית להשתנה, תחושה חזקה להשתין וכו'). במהלך המילוי נמדדים הלחצים בשלפוחית והלחץ התוך ביטני. ממלאים את השלפוחית באמצעות משאבה מדויקת, ונרשמת פעילות השלפוחית ותגובות הנבדקת. המילוי הוא איטי כך שניתן לבדוק בצורה מדויקת את תגובת השלפוחית בנפחים שונים.
תוך כדי הבדיקה מבקשים מהנבדקת לבצע שיעולים ולהעלות לחץ תוך בטני, כדי לזהות דליפת שתן במאמץ. לעיתים קיימת דליפת שתן תוך התכווצות שריר השלפוחית המלווה בתחושת דחיפות. דליפה זו קרויה דליפת שתן מדחיפות.
לאחר מילוי מכסימלי של השלפוחית עוברים לשלב השלישי של הבדיקה, בו מבקשים מהנבדקת לרוקן את השלפוחית עם הקטטרים, ונרשמים לחצים וקצב זרימת ההשתנה. שלב ההשתנה חשוב ביותר ללימוד האינטגרציה של פעילות שריר השלפוחית ומערכת העצבים על מנת להתרוקן באופן יעיל.


הטיפולים לדליפת שתן במאמץ

פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן וביופידבק

פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן כוללת לימוד והפעלה רצונית וחיזוק של שרירי רצפת האגן בנוסף להפעלה של שרירים נוספים המקלים על פעולת שרירי רצפת האגן. הפיזיותרפיה נעשית באופן פרטני או קבוצתי ולעיתים נעזרים גם במכשור ביופידבק או גירוי חשמלי לשרירי רצפת האגן.

הביופידבק היא שיטה העושה שימוש בתופעות פיזיולוגיות לצורך השגת מטרות הטיפול. במהלך הטיפול מפתחים מיומנויות של שליטה עצמית רצונית על תגובות בלתי רצוניות ובלתי רצויות. בשיטת הביופידבק לטיפול בשרירי רצפת האגן מלמדים את המטופלת לבצע כווץ יעיל של השרירים באמצעות אלקטרודה חשמלית המודדת את הפעילות החשמלית של השרירים. שיטות הפיזיותרפיה יעילות בשיפור או ריפוי המצב ב – 30-50% מהמקרים ויש צורך להתמיד בהפעלת שרירים נכונה לאורך החיים ע"מ לשמר את התוצאות.

הזרקות חומרים לשופכה (Bulking Agents)

טיפולים אלו נעשים באלחוש מקומי בלבד, ומתבססים על הזרקה של חומרים סביב השופכה, בעיקר באזור הקרוב לצוואר השלפוחית. ההזרקה גורמת להיצרות זמנית של השופכה ועלייה בתנגודת של השופכה. בצורה זו מושג שיפור או ריפוי בדליפת שתן במאמץ. מרבית החומרים שהשתמשו בהם להזרקה גרמו להשפעה מוגבלת שנמשכה שנה – שנתיים. לאחרונה פותחו חומרים שאינם נספגים במהירות מהשופכה, והשפעתם נמשכת מספר שנים. בין החומרים הנ"ל יש לציין את ה – BULKAMID הנמצא בשימוש בארץ, ומתבסס על חומצה היאלורונית. הפרוצדורה לא מחייבת אשפוז, והחומר מוזרק לשופכה לאחר אלחוש מקומי בג'ל לידוקאין, ואין צורך בהרדמה כללית או אזורית. כ - 70% מהנשים דווחו על ריפוי או שיפור במצבן. במצבים בהם ההזרקה לא הצליחה, ניתן לבצע ניתוח ללא קושי.

שימוש בלייזר נרתיקי

מתאים בעיקר למקרים קלים ובינוניים של דליפת שתן משיעול, קפיצה או ריצה. הטיפול מתמקד באזור הקיר הקדמי של הנרתיק, ומצריך שלושה טיפולים בהפרש של כחודש ימים. הדווחים הראשוניים עד כה על טיפול בדליפת שתן ממאמץ באמצעות לייזר CO2 הראו תוצאות של שיפור במצב דליפת השתן ב – 70-80 אחוזים מהנשים שעברו הטיפול. ההשפעה הקלינית בד"כ מורגשת לאחר 2-3 טיפולים ומתבטאת בשיפור או העלמות דליפת שתן ממאמץ, הקלת תסמינים נרתיקיים של גיל מעבר (יובש, צריבה ועקצוץ נרתיקי) וכן חיזוק רקמת החיבור של הנרתיק והצרה של הנרתיק. המחקרים הקליניים הראשונים בתחום זה פורסמו רק בשנה האחרונה, והם מאד מעודדים. האפשרות של טיפול מרפאתי, לא פולשני, שאינו תלוי בהענות החולה - נראה מבטיח, ונראה שיתווסף כאופציה טיפולית חשובה בדליפת שתן ממאמץ.

ניתוחי "מתלה" זעיר פולשניים

ניתוחי "מתלה" זעיר פולשניים (Mid Urethral Slings = TVT, TOT, TVT-O) – זוהי קבוצת ניתוחים זעיר פולשניים שהוחל בשימוש בהם בסוף שנות ה- 90. הניתוח הראשון מסוג זה פותח ע"י גינקולוג שבדי (Ulmsten) וקרוי TVT (קיצור של Tension free Vaginal Tape),במהלכו מושתלת רצועה של חומר בלתי נספג (פרולן) מתחת לשופכה. ההשתלה נעשית דרך הנרתיק, וקצות הרצועה מועברים לשיפולי הבטן. הניתוח נעשה באמצעות מחטים ארוכות, כך שהחתך בנרתיק הוא מינימלי (כ – 2 ס"מ) ואין כלל תפרים הנראים לעין. הפתחים בשיפולי הבטן נסגרים בדבק. ניתוח זה הביא למהפכה בתחום ניתוחי דליפת השתן, כיוון שהושגו תוצאות ארוכות טווח מצוינות, הזהות לניתוחי בטן לתיקון דליפת שתן במאמץ, עם תחלואה מינימלית. התוצאות המושגות הן בטווח של 85-90% ריפוי או שיפור. בשנים האחרונות החלה להיות נפוצה השיטה המעבירה את מחטי הסרט דרך הממברנה האובטורטורית (Obturator membrane) ולא דרך שיפולי הבטן. השינוי בשיטה זו גרם להפחתה ניכרת בסיבוכים של חדירה לשלפוחית עם המחטים, עם סיכויי הצלחה זהים ל – TVT. שיטה זו קרוייה TOT (קיצור של Trans Obturator Tape) או TVT-O (קיצור של TVT-Obturator) הניתוחים מתבססים על השתלת סרט מתחת לשופכה, ובכך מחזקים את התמיכה המכנית בשופכה.
בזמן הניתוח נעשה חתך קטן בנרתיק, מחדירים את הסרט מתחת לשופכה, כך שיתמוך ברקמת השופכה, אך לא יחסום אותה. קצות הסרט יוצאים בשיפולי הבטן (TVT) או המפשעות (TOT), בהתאם לסוג הסרט שנעשה בו שימוש.
הניתוח אורך זמן קצר, ומתבצע בהרדמה כללית או מקומית. ההשפעה הניתוחית מושגת מייד, וכבר לאחר הניתוח דליפת השתן במאמץ חולפת. שיעורי ההצלחה של ניתוחים אלו הם כ – 90%, והחזרה לחיי שיגרה היא תוך ימים ספורים. לא קיימים הבדלים ביעילות הניתוח בין הסרטים השונים הקיימים בשוק, וההבדלים הקיימים הוא בעיקר בשכיחות הסיבוכים – בניתוחי TVT מדווחים יותר פגיעות בשלפוחית השתן ובניתוחי TOT מדווחים יותר פגיעות עיצביות וכאבים.

ניתוחי מתלה ללא טרוקרים (Trocarless mid urethral slings) מיזעור נוסף בניתוחים לדליפת שתן במאמץ הוא הדור החדש של הסרטים לטיפול בדליפת שתן במאמץ, הכוללים סרטים שאינם חודרים את העור באזור המפשעות, אלא מעוגנים בממברנה האובטורטורית. סרטים אלו מוחדרים באמצעות חתכים זעירים בנרתיק (1-2 ס"מ) , וניתנים לביצוע בהרדמה מקומית בלבד. הניסיון הראשוני עם סרטים אלו דומה לסרטים העוברים דרך הממברנה האובטורטורית, אך מתברר שקיים שוני גדול בשיעורי ההצלחה בין המוצרים השונים. בין המוצרים השונים הקיימים בשוק יש לציין את ה – : Mini Arc, TVT-S, I Stop וכו'. לכן, לפני הניתוח יש להוועץ במנתח על איזה סוג של סרט הוא משתמש ומה הן התוצאות שלו עם סרט זה.

TOT - Trans Obturartor Tape

TVT - Tension free Vaginal Tape

דילוג לתוכן